DOLOR LUMBAR: TRATAMIENTO Y PUESTA AL DÍA
No podemos podemos tener un blog y no hablar del dolor lumbar ya que es la principal causa de dolor y discapacidad en todo el mundo, y el principal motivo de consulta en el ámbito sanitario tanto fisioterapia como en atención primaria(1).
Quizás cuando entres en consulta y digas «me duele aqui» pienses que esa sea la causa de tu problema y ya está, pero las causas del dolor lumbar son más complejas y hay algunas cosas que los profesionales de la salud tenemos que tener claras.( Maher et al 2016 y Tavee et al 2017)
Una de ellas es saber si nos encontramos ante una patología de especial gravedad en la que nuestra intervención pueda ser una una contraindicación por ser un posible agravante . Es lo que en ciencias de la salud llamamos IDENTIFICACIÓN DE BANDERAS ROJAS. Son casos como patologías inflamatorias orgánicas (ej;hepatitis, colitis, pancreatitis, etc…) ,patologías neurológicas, circulatorias, infecciones, tumores o fracturas. Suelen ser el 1% de los casos vistos en consulta.
DIAGNOSTÍCO DEL DOLOR LUMBAR
A la hora de abordar el dolor lumbar , hay 2 situaciones clínicas que los terapeutas debemos saber que nos influirán en el pronóstico (2): si nos encontramos ante afectación musculoesquelética o si en cambio puede estar afectada una estructura neural.
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO: Son los que mejor pronóstico tienen.Los síntomas suelen ser muy específicos. Es cuando duelen las articulaciones y algunas de las estructuras que se relacionan con ellas. Las causas de este tipo dolor pueden ser múltiples y en ocasiones el diagnóstico es inespecífico (4). Entre las múltiples causas podemos encontrar:
- Cambios degenerativos espinales.
- Afectación de estructuras muscoloesqueléticas propias de la columna vertebral (cápsula,articulaciones, ligamentos ,tejido muscular adyacente o la articulación sacroilíaca ). En todos estos casos, el levantamiento de pesos pesados u otros movimientos bruscos suelen ser los desencadenantes del dolor. Movimientos repetitivos o sobresuso de los músculos parevertebrales (sobretodo si estos se encuentran desacondicionados por una inactividad previa) pueden causar dolor y exarcebación de los síntomas (5).
DOLOR LUMBAR NEURAL: Los síntomas pueden ser debilidad, hormigueos ,falta de sensibilidad en las piernas dificultad para subir o bajar escaleras, o ponerse de puntillas o talones .Es el provocado por la compresión de una raíz nerviosa , generalmente de un lado, ya sea por una protusión discal, una hernia discal (90% de los casos) , artropatía facetaria (afectación de la articulación ),hipertrofia ligamentaria, osteofitos ,o una combinación de todas ellas. Esto se debe a que la compresión de la raíz produce isquemia focal, que afecta al transporte de axones, y la aparición de edema . La inflamación local se debe debido a una respuesta inmunológica a los contenidos expuestos del núcleo pulposo del disco. Esto, en combinación con los cambios estructurales causado por la compresión, puede acabar causando dolor radicular más severo.
Otra de las causas de dolor neural es el estrechamiento del canal medular central.Es otra de las condiciones que pueden afectar al sistema nervioso y por consiguiente producir dolor lumbar. En este caso los síntomas de debilidad, hormigueos ,falta de sensibilidad en las piernas dificultad para subir o bajar escaleras, o ponerse de puntillas o talones SON BILATERALES.Las causas de este tipo de estrechamiento la podemos encontrar en malformaciones de la columna ( que el canal sea más estrecho de nacimiento o durante el crecimiento) , cambios degenerativos en la columna , traumatismo directos o intervenciones directas en la columna vertebral.
Tanto en la estenosis de canal central como en la afectación unilateral de una raíz nos podemos encontrar cambios de la sensiblidad ,sensaciones de frío o eléctricas en las extremidades inferiores, sensación de quemazón o ardientes o sensaciones similares a agua bajando por las piernas.
¿COMO LLEGAMOS A UN CORRECTO DIAGNÓSTICO?
Conjuntamente con la anamnesis, una cuidadosa exploración física será un punto clave a la hora de identificar la afectación de una raíz nervio y su nivel.
- Dónde le duele, cómo le duele y qué tipo de dolor tiene serán aspectos fundamentales.
- Después nos serviremos de diferentes tests neurodinámicos que pondrán tensión a cada raíz nerviosa y que reproduciendo los síntomas del paciente nos ayudarán a determinar la raíz afectada . En posteriores entradas hablaremos más de la neurodinámica y sus implicaciones clínicas.
TRATAMIENTO PARA LA LUMBALGIA
DOLOR LUMBAR MUSCULOESQUELETICO. En ausencia de otras complicaciones la ingesta de AINES y el retorno a al actividad, acompañado de periodos de descanso en aquellos casos de dolor severo son las 1as y mejores recomendaciones para disminuir el dolor. Se deberán evitar levantar pesos de más de 3´5 kgs. Durante este periodo se recomienda hacer un seguimiento y realizar algún tipo de TERAPIA FISICA Y FISIOTERAPIA encaminada a disminuir el dolor y mantener la movilidad.
DOLOR LUMBAR CRONICO. Es aquel que se mantiene durante más de 12 meses. El abordaje de este tipo de pacientes siempre debe ir acompañado de una revisión de los tratamientos previos recibidos y la consideración de factores biopsicosociales ( ansiedad, stress, educación, creencias, ideas catastrofistas, conductas de miedo-evitación, etc…) que puedan estar contribuyendo a la cronicidad del proceso .Como en los casos anteriores, habrá que tener en consideración la posible existencia de banderas rojas y la revisión de las pruebas de imagen.
- En estos casos , también la fisioterapia y sobretodo el ejercicio físico han demostrado ser beneficiosos en el tratamiento de este tipo de pacientes.
- En cuanto a la medicación, opiáceos, AINEs ,y antidepresivos son las medicaciones a las que más frecuentemente se recurre.
- El tratamiento que hoy en día se considera es el más efectivo en estos casos consiste en un abordaje multidisciplinar que incluya terapia física activa, apoyo biopsicosocial y terapia cognitiva-conductual (6). De este tipo de abordaje hablaremos en futuras entradas, ya que es la fisoterapia conjuntamente con otros profesionales , quienes más están investigando en este sentido y quienes han conseguido importantes avances no solo en la explicación de patologías crónicas como la fibromialgia sino también en la mejora significativa de su discapacidad.
Os invito a estar atentos 😉
Gracias
Bibliografía
1.March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study.Ann Rheum Dis 2014; 73: 968–74.
2. Tavee JO, Levin KH. Low back pain. Continuum (Minneap Minn). 2017 Apr;23(2, Selected Topics in Outpatient Neurology):467-486
3. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al.Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60(10)
4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R .Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
5. Levin KH, Covington EC, Devereaux MW,et al. Low back and neck pain. Continuum (Minneap Minn) 2001;7(1 Neck and Back Pain)
6. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9.
